阿坝州紧密型县域医共体建设工作调研报告

阿坝州人大教科文卫委

推进紧密型县域医共体建设是党的二十届三中全会决定提出的重大战略任务，是深化医改的一项重要举措，是对县域内医疗卫生资源的系统重塑，社会关注度高，群众期望值大。2023年12月，国务院10部门联合印发了《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》，明确了紧密型县域医共体建设工作的时间表和路径图，国家卫生健康委将全面推进紧密型县域医共体建设确定为2024年首项重点工作，省、州也相继出台了相关实施方案。为有序推动我州紧密型县域医共体建设工作，州人大教科文卫委牵头组成了由常委会副主任董永富为组长，州人大教科文卫委、州卫健委、州人社局、州医保局相关人员为成员的调研组，先后赴若尔盖、九寨沟、黑水、茂县、汶川等地的县级医疗机构、乡镇卫生院实地查看了紧密型县域医共体建设及运行情况，并通过走访各医疗机构医护人员、召开座谈会等方式，广泛了解、深入探讨紧密型县域医共体建设过程中，在组织管理、投入保障、人事编制、薪酬待遇、医保支付等方面存在的困难问题，相关部门在推行编制、岗位、人员、经费、管理、财务、药物、信息八统一，推动医疗资源下沉到乡、村两级的难点和堵点，全面掌握了全州紧密型县域医共体建设情况，并赴雅安、乐山、德阳等地考察学习了当地紧密型县域医共体建设的先进经验，形成如下报告。

一、基本情况

近年来，州人民政府坚持以人民为中心的发展思想，深入推进医疗、医保、医药联动协同，围绕“整合资源、提升能力、做强基层、保障健康”的改革方向，大胆探索，多措并举，全力推进紧密型县域医共体建设。初步形成了以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的医疗服务网络，在医疗资源整合、医疗服务能力提升、信息化建设及医保支付方式等方面取得了一定成效，居民就医便捷性增强，县域内就诊率逐步提高，分级诊疗格局初步形成，为改善基层医疗服务、促进健康公平作出了积极贡献。

（一） 围绕大局迅速出台改革新举措

国家、省明确紧密型县域医共体建设的目标任务后，州委州政府高度重视，制定了《阿坝州全面建设紧密型县域医共体实施方案》《阿坝州紧密型县域医疗卫生共同体医疗保障管理改革实施方案》，定期研究医共体建设工作，印发建设任务台账，开展监测评价。在2019年九寨沟、汶川纳入国家医共体试点县的基础上，充分总结建设经验，结合州情实际，2024年全面推开紧密型县域医共体建设工作，全州13个县（市）均组建了紧密型县域医共体，汶川、九寨沟、阿坝、壤塘、松潘、茂县等6县经省卫生健康委、省医保局等部门监测评估，已达到国家紧密型县域医共体建设标准要求，我州的基层医疗卫生服务体系得到了一定重塑和优化。因地制宜推行医共体内编制、岗位、人员、经费、管理、财务、药物、信息“八统一”管理，九寨沟、壤塘县、阿坝县、若尔盖、汶川、松潘已实现了编制、岗位、人员、管理统一，管理岗位不断优化，管理效能不断提高。打通人才上下流动通道，开展“县招乡用”“乡聘村用”，指导各县（市）出台医共体人员下沉方案，实现县级牵头医院派驻人员在医共体成员单位全覆盖。强化医防融合，二级及以上医院公共卫生科室和三级医院“公卫专员”设置率均达100%，村（居）民委员会公共卫生委员会实现全覆盖。开展医共体医保管理改革，对县域医共体签订一个协议、实施“一个总额管理”，将县域内参保人员的年度医保基金支付总控额度打包给医共体使用，实行结余留用、合理超支分担。

    （二）高位推动完善医卫服务新体系

各县（市）高度重视紧密型县域医共体建设，均成立以县（市）委书记、县（市）长任双主任的领导小组或医共体管委会，形成党委统揽、政府主导、部门协同、整体推进的工作格局。积极厘清党委政府、卫健部门、医共体三方权责。结合实际组建以县（市）级医院为总医院、县镇公立医疗卫生机构为成员单位的“1+N”县域医共体。成立了医共体党委，实行医共体党委领导下的院长负责制，积极推进统一法人代表制度建立，制定医共体章程为核心的各项管理制度，由医共体总医院对各成员单位实行一体化管理，初步建立了整合型的医疗卫生服务体系，为医疗机构的高质量发展、医疗资源的优化调整，医疗业务的提升、医防融合的更加紧密搭建了新平台。目前壤塘县、阿坝县、汶川县、若尔盖县、松潘县、九寨沟县、茂县等县均单独划定办公地点、配备相应设施设备，实现实质化运行。

    （三）因地制宜打造卫健发展新样板

面对我州辐射面积广、人力资源不足的现状，部分县（市）充分发挥了敢为人先的改革精神，加强理念创新、制度创新、管理创新、技术创新，探索出适宜本地卫生健康事业发展的改革路径。汶川县将全县医疗机构分为南北片区优化整合，安排副科级以上领导干部担任十大管理中心主任，切实提高资源整合利用率，得到省卫健委徐斌主任专门致信感谢，并从完善医保基金管理、深化年薪制改革等6个方面进行细致指导；阿坝县大力发展“互联网+医疗健康”，试点推进远程超声机器人诊断系统、慢病健康管理信息化建设等工作，被省卫健委列为医共体发展典型经验印发全省推广；九寨沟县县域医共体实行药品及耗材统一配送，推行医共体内家庭医生签约“医保服务包”，对高血压、糖尿病患者打包服务，不断提高基层医务者和人民群众的满意度。

    （四）加大投入重塑县域医疗新格局

部分县聚焦软硬件提升、借助“组团式”帮扶契机，在人员、服务、管理等方面多措并举、形成合力，推进全县医疗服务均衡发展、整体提升。全州共计统筹安排县级医院下沉专技人员和管理人员176人到乡镇，乡镇派驻村卫生室人员248人，提升基层医疗卫生服务能力，壤塘县投入资金1240万元，用于上寨县域医疗卫生次中心综合楼建设；若尔盖县投入1000余万资金，加强医共体信息化建设，尽量让“信息多跑路、群众少走路”。汶川县出台了人才“招引培育用”等实施方案。截至2024年，各县（市）人民医院均全面建成急诊急救“五大中心”、健康管理中心和血透中心。门急诊达到100.82万人次、住院7.47万人次、三、四级手术占比为43.80%，同比增长10.28%。全州基层诊疗量（仅包含乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室）得到明显提升，基层诊疗量占比增幅位于全省第二，基层医疗服务能力得到明显提升。

    二、存在的困难和问题

阿坝州作为边远的少数民族自治州，近年来，在紧密型县域医共体建设方面虽然取得了一定进展，但受地理条件和经济发展水平等影响，仍然面临诸多困难和挑战，特别是与德阳、雅安、乐山等先进地区相比，在体制机制、财政投入、服务能力、信息化、队伍建设等方面存在较大差距，紧密型县域医共体建设工作任重而道远。

（一）改革共识仍显不足。没有充分认识到医共体建设对于医疗资源薄弱的我州意义深远，在推进过程中存在“等靠”思想，改革责任大多被推给医疗机构，政策难以真正落地；宣传引导不够深入，覆盖面不广，尚未形成全社会重视支持医共体建设的良好氛围；医疗机构认识不足，协同整合发展的共识度不高；群众长期以来形成的就医观念根深蒂固，缺乏对基层医疗机构的信任，导致基层首诊、有序转诊等难以有效实施。

（二）体制机制尚不健全。部门联动机制尚未形成，协同合力发挥不够，组织和管理体制的瓶颈未得到破解；办医自主权落实不力，县级牵头医院与成员单位责、权、利关系不够明晰，医疗资源合理配置和共享利用不足，影响医共体的运行效率和服务质量；“两个允许”（即：允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励）在大部分县(市)乡镇没有效落实，医护人员工作积极性没得到充分发挥。

（三）政策保障力度不够。阿坝州经济发展水平相对较低，财政支持有限，医共体内自身造血功能差；偏远乡镇和农村地区的医疗资源匮乏，医共体内部资源分配不均，基层医疗机构设备落后、人才短缺，我州医共体建设对于信息化平台的依赖尤为突出，但阿坝州信息化建设较为滞后，县级牵头医院与成员单位之间信息化水平参差不齐、建设规范不一，信息共享不畅，数据互通困难，影响了医共体内部协作和资源整合，制约了医共体有效运行和可持续发展；绩效考核和利益分配有待深入推进，内生动力未有效激发。

（四）医保管理改革滞后。医保基金战略购买优势发挥不足，对县域医共体实施“一个总额”打包付费管理改革还未能落实，对提高医共体医疗服务质量激励作用发挥不足，为推进医共体建设提供重要补偿机制还未完全形成；医保基金对基层医疗机构的支持作用还未完全体现，医保政策在推进分级诊疗中向基层倾斜不显著，引导患者在基层就诊效果不明显，家庭医生签约医保服务包的保障范围还比较狭窄。

（五）人才队伍建设薄弱。医疗资源分散，人才总量不足且流失严重、专业结构失衡、高层次人才缺乏，激励机制不健全，培训体系不完善。乡镇和社区医疗卫生机构普遍缺乏医疗骨干，医疗承载服务能力不强，难以完全承担基层首诊和承接下转患者等职能。基层中医药人才培养以及扩大优质中医药供给等问题尚未破题，在医防融合方面的特色优势未充分发挥。县级牵头医院对医共体成员医院大多采用“输血式”技术下沉支援，没有帮助其建立自我发展的“造血式”机制。

三、下一步工作建议

总体来看，阿坝州紧密型县域医共体建设仍处于探索阶段，需进一步提高思想认识、加大政策支持、完善体制机制、加强人才培养、提升基层医疗机构服务能力，更好地满足当地居民的医疗需求，以实现医共体的可持续发展。

（一）凝聚思想共识，形成良好社会氛围

一是加强党的全面领导。要在党委领导下大胆创新、克难攻坚、担当作为，凝聚起改革共识，把深入推进县域医共体作为当前重点工作来抓，坚持党政高位推动抓落实，突破利益藩篱、打破政策壁垒，建立党委领导下的跨部门协调机制，形成共同推动医共体建设的思想认识和良好工作环境。二是多渠道加强宣传引导。利用电视、广播、微信、官方网站等媒体开设专栏、公益讲座等，向公众普及县域医共体相关知识，医共体建设中的先进经验和做法。开展县域医共体相关知识“进机关、进社区、进家庭、进企业”等活动，通过横幅标语、义诊咨询等形式，大力宣传医共体在医疗服务、公共卫生、健康管理等方面的成效，引导群众有序就医、逐级转诊，提高公众对医共体的知晓面和认知度，形成浓厚舆论氛围。三是发挥医疗机构主阵地作用。加强基层医护人员的医共体政策培训，统一思想认识，消除误解和疑虑，形成支持参与医改合力。通过基层医疗机构的宣传栏、门诊大厅和住院楼显示屏等醒目位置，宣传医共体转诊流程、医保报销政策等，让群众明白到医共体就医能够“少花钱、看好病”，提高基层医疗机构的信任度和首诊率。

（二）建立健全机制，明晰责任汇聚合力

一是加强组织领导。健全完善县域“一盘棋”的运行机制，建立责任共同体，推动形成“党委领导、政府主导、部门协同、各级落实”的工作机制；坚持政府主导，科学构建县域医共体，高标准做好顶层设计，构建集中统一的医改领导体制、部门协作和议事决策机制，夯实各方责任，明晰医共体建设方向和重点内容，并将县域医共体建设纳入对县（市）党委、政府的考核内容。二是强化部门联动。全面形成上下“一条心”的工作格局，搭建服务共同体，推动编办、发改、财政、人社、卫健、市场监管、医保等相关部门齐心协力，密切配合，形成改革合力，认真梳理数字化水平提升、人才队伍建设、薪酬制度改革、医保资金管理使用等方面政策，及时出台配套措施，加快推进人员管理、财务管理、信息系统、医保结算、考核监督“五统一”建设，确保医共体建设有序推进。三是优化医疗机构协作机制。大力营造医共体“一家人”的改革氛围，打造管理共同体，推动落实法定代表人设置、人财物统一管理、优质资源下沉、绩效考核健全等多种措施，建立健全医共体组织架构与功能定位、工作职责，强化总医院作为医共体单位“一家之主”的责任意识；明确各级医疗机构在医共体中的功能定位和职责分工，完善双向转诊流程和标准；建立定期沟通协调会议制度，及时解决工作中出现的问题。四是要加大资源优化配置。努力促进均衡“一把尺”，构建利益共同体，推动以县级医院为龙头，整合乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗机构的医疗资源，推动医疗质量同质化管理，促进县域医疗资源共建共享，提高资源使用效率；落实公立医院自主经营管理权和分配自主权，逐步实现编制、岗位、人员、经费、管理、财务、药物、信息“八统一”管理，强化绩效分配公平，统筹兑现绩效薪酬，有效激发基层活力。

（三）完善政策措施，助力改革有序推进

一是加大财政投入力度。落实政府对县域医共体基础设施建设、设备更新、薪酬待遇、信息化建设、人才培养、重点专科发展等的投入责任，将公立医院基本建设等大额支出纳入财政预算，财政新增卫生健康支出向基层医疗机构适当倾斜；鼓励引导社会办医疗机构加入县域医共体建设。二是加强信息化建设。信息化是紧密型县域医共体降本节能、提质增效的有力手段，要积极争取中央和省级财政专项支持，将阿坝州列为西部民族地区信息化建设试点，分阶段推进硬件升级和系统互联，切实加大对健康领域信息化建设的投入运行和统筹建设力度，建立统一的区域卫生健康信息平台，推动公共卫生、医保、医疗数据互联互通互享，实现数据高效利用，同步加强网络安全防护，防范民族地区敏感数据泄露风险。三是建立健全绩效考评体系。考核指标向资源下沉、巡诊派驻、家庭医生签约、成本控制等方面倾斜，引导资源向乡村下沉。对乡镇医疗机构，落实“两个允许”要求，建立以“医疗质量、服务能力、各方满意”等为主要内容的效果评价标准，完善医共体绩效考核评估结果与医保支付资金额度、绩效工资总量核定、负责人薪酬、奖补资金安排等挂钩的具体办法，建立多劳多得、优绩优酬的收入分配机制，激发医务人员工作主动性，使优质医疗资源“下得去、坐得住、带得动”。

（四）加强协作配合，健全医保支持政策

一是完善医保支付、价格调控等配套政策。积极推动建设多元复合的医保支付方式改革，将医保基金与基本公共卫生基金整体打包，加快建立健全总额预算管理、结余留用、合理超支分担的激励约束机制，激励医疗机构和医生因病施治、合理用药、控制费用，强化医疗服务与公共卫生及家庭医生签约服务的融合；加快建立统一的医疗服务价格动态调整机制，理顺医疗服务比价关系。二是积极推进改革药采形式。落实药品和医用耗材集采政策，规范实行药品耗材统一采购，积极探索药品耗材配送新方式，减轻医保基金的支出压力，解决医院、药品供应商、医保机构之间的“三角债”关系，切实降低群众的购药负担。落实“互联网+”医疗服务价格政策，促进互联网诊疗、远程会诊等医疗服务向基层延伸。三是推动基层医疗机构发展。落实“一村一室”管理要求，推进村卫生室纳入医保结算管理，实现医保即时结算，提高参保患者的就医便利性和医疗服务需求。发挥医保政策杠杆作用，在医共体医保支付总额中单列家庭医生签约服务费，强化考核，实行“按人头付费、结余留用、超支不补”，合理引导基层就诊。

（五）加大人才培养，提升医疗服务能力

一是优化人才发展生态。在确保现有人员编制不变的情况下，探索“编制周转池”管理，建立医共体内部人员“县招乡用、乡聘村用、轮岗派驻、岗编适度分离”的人才调配机制，推动县乡医务人员有序双向流动。建立“基础工资+绩效奖励+偏远补贴”差异化薪酬体系，适当提高基层岗位补贴标准。改善乡镇医务人员周转房、子女入学等保障条件，强化优秀人才关爱措施，持续优化基层医疗机构的办公居住环境和人才生态环境，让专业技术人才能安心留在基层服务群众。二是完善人才引育机制。建立“定向培养+柔性引才”双轨机制，联合省内医学院校实施“订单式”本土医学生培养计划，每年定向招录临床医学、公共卫生等紧缺专业学生，签订服务协议并给予学费补助。同步推行“候鸟专家”柔性引才模式，通过远程诊疗、短期驻点等方式吸引三甲医院专家下沉帮扶，带动学科能力提升。三是加大人才培训力度。联合省内高校开展基层医务人员信息技术培训，充分发挥州级各医疗机构的优势，建立“州级指导+县级运维”团队，加强中青年医护骨干人才培养，加大培训合格的全科医生力度，优化乡镇卫生院中高级专业技术岗位结构比例。继续探索对口支援模式，提升帮扶实效。四是强化县域人才造血功能。构建“县带乡、乡培村”三级培训体系，依托县级医院建设全科医生实训基地，组织乡镇骨干轮训；推广“师带徒”制度，县级专家结对帮扶基层医务人员，将带教成效纳入职称评聘指标。支持在职人员通过远程教育提升学历，对取得执业资格者给予一次性奖励。五是改进卫生人才评价体系。建立工作强度、服务质量、运行效率、满意度等相结合的科学评价指标体系，搞活内部分配机制和晋升机制，突出“能者上、庸者下”的用人原则，多渠道、全方位搭建人才成长平台，让专业技术人才能安心服务基层百姓。

（六）深化特色培养，促进民族医药发展

一是增强民族医药服务供给。加强民族医药特色专科建设，结合民族医药服务需求，建立民族医药传承工作室，强化民族医药适宜技术培训与推广，优化慢病管理模块，充分发挥中藏羌医药‘简、便、廉、验’治未病的作用，满足患者就近诊疗廉价就医的需求，减轻患者的就医负担，以中藏羌医药广泛应用推动医改的深入发展，促进传统诊疗技术与现代医共体服务融合。二是大力发展医养结合产业。发展特色中药材生态种植和健康服务产业，建设康疗、保健、休闲中心等配套设施，努力打造以医、养、康、健、游为主线，构建能看、能康复、能养老、能保健、能旅游、能普及民族医药文化的“医疗+”健康养生综合体，积极申报创建“全国中藏羌医药健康旅游示范基地”。